Warszawa, dnia 16 lipca 2014 r.

Poz. 937

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA[1])

z dnia 8 lipca 2014 r.

w sprawie badań psychologicznych osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami, kierowców oraz osób wykonujących pracę na stanowisku kierowcy

Na podstawie art. 90 ust. 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2014 r. poz. 600) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

1)          szczegółowe warunki, tryb, zakres i sposób przeprowadzania badań psychologicznych w zakresie psychologii transportu i wydawania orzeczeń psychologicznych;

2)          metodykę przeprowadzania badań psychologicznych, o której mowa w art. 85 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami, zwanej dalej „ustawą”;

3)          sposób postępowania z dokumentacją związaną z badaniami psychologicznymi w zakresie psychologii transportu, zwaną dalej „dokumentacją badania psychologicznego”, oraz wzory stosowanych dokumentów;

4)          wzór zaświadczenia o wpisie do ewidencji uprawnionych psychologów;

5)          wzór zaświadczenia o wpisie do rejestru przedsiębiorców prowadzących pracownię psychologiczną; 6)          szczegółowe warunki, jakie musi spełniać pracownia psychologiczna;

7)      wysokość opłat za:

a)        badanie psychologiczne w zakresie psychologii transportu,

b)        wpis do rejestru przedsiębiorców,

c)        wpis do ewidencji uprawnionych psychologów.

§ 2. Osoby posiadające skierowanie na badanie zgłaszają się na badanie psychologiczne w zakresie psychologii transportu w terminie nie dłuższym niż 30 dni od dnia otrzymania tego skierowania.

§ 3. Badanie psychologiczne w zakresie psychologii transportu przeprowadza się po sprawdzeniu tożsamości osoby badanej.

§ 4. 1. Zakres badania psychologicznego w zakresie psychologii transportu obejmuje:

1)          wywiad bezpośredni i obserwację osoby badanej;

2)          badania narzędziami diagnostycznymi;

3)          ocenę i opis osoby badanej pod względem:

a)        sprawności intelektualnej i procesów poznawczych,

b)        osobowości, z uwzględnieniem funkcjonowania w trudnych sytuacjach, a także dojrzałości społecznej, c)           sprawności psychomotorycznej.

2.        Badanie psychologiczne w zakresie psychologii transportu przeprowadza się w warunkach zapewniających uzyskanie trafnych i rzetelnych wyników badania.

3.        Po przeprowadzeniu badania psychologicznego w zakresie psychologii transportu uprawniony psycholog dokonuje analizy i interpretacji wyników badań oraz przekazuje osobie badanej informację o wynikach przeprowadzonego badania.

§ 5. 1. Uprawniony psycholog odmawia przeprowadzenia badania psychologicznego w zakresie psychologii transportu, jeżeli:

1)          osoba badana informuje o złym stanie swojego zdrowia lub o złym samopoczuciu lub

2)          stan osoby badanej wskazuje, że może znajdować się ona w stanie po użyciu alkoholu lub środka działającego podobnie do alkoholu.

2. W przypadkach, o których mowa w ust. 1, uprawniony psycholog wyznacza nowy termin badania psychologicznego w zakresie psychologii transportu, nieprzekraczający 14 dni od daty poprzedniego terminu.

§ 6. 1. Uprawniony psycholog po przeprowadzeniu badania psychologicznego w zakresie psychologii transportu wydaje orzeczenie psychologiczne, według wzoru określonego odpowiednio w załącznikach nr 1–4 do rozporządzenia.

2. Oryginał orzeczenia psychologicznego otrzymuje osoba badana, a kopię dołącza się do dokumentacji badania psychologicznego.

§ 7. Metodykę przeprowadzania badań psychologicznych w zakresie psychologii transportu określa załącznik nr 5 do rozporządzenia.

§ 8. 1. Pracownia psychologiczna prowadzi dokumentację badania psychologicznego, która obejmuje:

1)          rejestr osób badanych;

2)          skierowanie na badanie osoby badanej;

3)          kartę badania psychologicznego w zakresie psychologii transportu, której wzór określa załącznik nr 6 do rozporządzenia;

4)          dokumenty z badań testowych lub odpowiednie wydruki komputerowe; 5)            kopię wydanego orzeczenia psychologicznego.

2. Rejestr, o którym mowa w ust. 1 pkt 1, zawiera następujące dane:

1)          datę i numer wpisu do rejestru;

2)          imię i nazwisko osoby badanej;

3)          numer PESEL osoby badanej, a w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – nazwę i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość;

4)          miejsce zamieszkania osoby badanej;

5)          datę i numer wydanego orzeczenia psychologicznego.

§ 9. 1. Dokumentację badania psychologicznego przechowuje się w warunkach organizacyjnych i technicznych uniemożliwiających dostęp osób nieupoważnionych oraz zapewniających jej ochronę przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub zagubieniem.

2.        Dokumentacja badania psychologicznego jest przechowywana w pracowni psychologicznej przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Po upływie tego okresu dokumenty są komisyjnie niszczone.

3.        Z komisyjnego niszczenia dokumentacji badania psychologicznego sporządza się protokół zawierający: 1)                 wykaz numerów ewidencyjnych niszczonych kart badań oraz imiona i nazwiska osób, których te karty dotyczą;

2)      listę osób dokonujących niszczenia dokumentacji wraz z ich podpisami.

4. W przypadku likwidacji pracowni psychologicznej dokumentacja badania psychologicznego przekazywana jest marszałkowi województwa właściwemu ze względu na miejsce uzyskania wpisu do rejestru przedsiębiorców prowadzących pracownię psychologiczną.

§ 10. 1. Pracownia psychologiczna posiada:

1)          pomieszczenie przeznaczone do badań zbiorowych i pomieszczenie przeznaczone do badań indywidualnych, każde o powierzchni nie mniejszej niż 12 m²;

2)          pomieszczenie o powierzchni nie mniejszej niż 10 m² dla uprawnionego psychologa;

3)          zestaw narzędzi diagnostycznych.

2. Dopuszcza się, aby jedno z pomieszczeń, o których mowa w ust. 1 pkt 1, było jednocześnie pomieszczeniem dla uprawnionego psychologa.

§ 11. Wzór zaświadczenia o wpisie do ewidencji uprawnionych psychologów określa załącznik nr 7 do rozporządzenia.

§ 12. Wzór zaświadczenia o wpisie do rejestru przedsiębiorców prowadzących pracownię psychologiczną określa załącznik nr 8 do rozporządzenia.

§ 13. Opłata za:

1)          badanie psychologiczne w zakresie psychologii transportu – wynosi 150 zł;

2)          ponowne badanie psychologiczne przeprowadzane w trybie określonym w art. 84 ust. 2 i 3 ustawy – wynosi 150 zł;

3)          wpis do:

a)        rejestru przedsiębiorców prowadzących pracownię psychologiczną – wynosi 400 zł,

b)        ewidencji uprawnionych psychologów – wynosi 40 zł.

§ 14. 1. Postępowania w sprawie wydania orzeczenia psychologicznego wszczęte, a niezakończone przed dniem wejścia w życie rozporządzenia, przeprowadza się na podstawie dotychczasowych przepisów.

2. Orzeczenia psychologiczne wydane przed dniem wejścia w życie rozporządzenia zachowują ważność przez okres, na jaki zostały wydane.

§ 15. Pracownie psychologiczne, w których prowadzone są badania psychologiczne w zakresie psychologii transportu, mają obowiązek dostosować działalność do wymagań określonych w rozporządzeniu do dnia 31 grudnia 2015 r. § 16. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 20 lipca 2014 r.[2])

Minister Zdrowia: B.A. Arłukowicz

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 lipca 2014 r. (poz. 937)

Załącznik nr 1

WZÓR

 ..............................................................

     (określenie pracowni psychologicznej*))

ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE NR ...

W wyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na podstawie art. 82 ust. 1 pkt 1 lit. a/ lit. b/ lit. c/ pkt 2/ pkt 3/ pkt 4 lit. a/ lit. b/ lit. c/ pkt 5**) ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2014 r. poz. 600)

u Pana/Pani**)  ............................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość

..................................................................................................................................................................................................... zamieszkałego(-ej)  .....................................................................................................................................................................

(miejscowość, ulica, nr domu i lokalu)

stwierdzam brak/istnienie**) przeciwwskazań psychologicznych do kierowania:

1)        pojazdem w zakresie prawa jazdy kategorii:

a)  [   ] AM, A1, A2, A, B1, B, B+E, T,

b)  [   ] C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E;

2)        [   ] tramwajem**).

Termin ważności orzeczenia psychologicznego***)  .................................................................................................................

 .....................................................

....................................................................................

                  (data wystawienia)

(informacje o uprawnionym psychologu oraz jego podpis****))


1. Osoba badana lub podmiot kierujący na badanie psychologiczne, którzy nie zgadzają się z treścią orzeczenia psychologicznego, mogą – w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia psychologicznego – za pośrednictwem uprawnionego psychologa, który je wydał, wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania psychologicznego do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby badanej.**) 2. Orzeczenie psychologiczne wydane po przeprowadzeniu ponownego badania psychologicznego jest ostateczne.**)

Objaśnienia:

*)          Należy podać następujące dane:

  nazwa i adres pracowni psychologicznej,

  numer wpisu do rejestru przedsiębiorców prowadzących pracownię psychologiczną, o którym mowa w art. 83 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami, albo do ewidencji jednostek, o której mowa w art. 86 ust. 4 tej ustawy, oraz oznaczenie podmiotu prowadzącego odpowiednio rejestr albo ewidencję,  – numer identyfikacji podatkowej (NIP) przedsiębiorcy – jeżeli taki posiada.

**)       Niepotrzebne skreślić.

***)    Orzeczenie jest wydane na okres, o którym mowa w art. 13 ust. 1 pkt 2 oraz art. 16 ust. 3 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami.

****) Należy podać:

  imię i nazwisko uprawnionego psychologa,

  numer wpisu do ewidencji uprawnionych psychologów oraz oznaczenie podmiotu prowadzącego ewidencję.

2

WZÓR

 ..............................................................

     (określenie pracowni psychologicznej*))

ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE NR ...

W wyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na podstawie art. 82 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r.

o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2014 r. poz. 600)

u Pana/Pani**)  ............................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość

..................................................................................................................................................................................................... zamieszkałego(-ej)  .....................................................................................................................................................................

(miejscowość, ulica, nr domu i lokalu)

stwierdzam brak/istnienie**) przeciwwskazań psychologicznych do kierowania pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne:

a)  [   ] A1, A2, A,

b)  [   ] B1, B, B+E,

c)   [   ] C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E**).

Termin ważności orzeczenia psychologicznego***)  .................................................................................................................

 .....................................................

....................................................................................

                  (data wystawienia)

(informacje o uprawnionym psychologu oraz jego podpis****))

1.          Osoba badana lub podmiot kierujący na badanie psychologiczne, którzy nie zgadzają się z treścią orzeczenia psychologicznego, mogą – w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia psychologicznego – za pośrednictwem uprawnionego psychologa, który je wydał, wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania psychologicznego do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby badanej.**)

2.          Orzeczenie psychologiczne wydane po przeprowadzeniu ponownego badania psychologicznego w zakresie psychologii transportu jest ostateczne.**)

Objaśnienia:

*)          Należy podać następujące dane:

  nazwa i adres pracowni psychologicznej,

  numer wpisu do rejestru przedsiębiorców prowadzących pracownię psychologiczną, o którym mowa w art. 83 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami, albo do ewidencji jednostek, o której mowa w art. 86 ust. 4 tej ustawy, oraz oznaczenie podmiotu prowadzącego odpowiednio rejestr albo ewidencję,  – numer identyfikacji podatkowej (NIP) przedsiębiorcy – jeżeli taki posiada.

**)       Niepotrzebne skreślić.

***)       Orzeczenie jest wydane na okres, o którym mowa w art. 109 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami.

****) Należy podać:

  imię i nazwisko uprawnionego psychologa,

  numer wpisu do ewidencji uprawnionych psychologów oraz oznaczenie podmiotu prowadzącego ewidencję.

3

WZÓR

 ..............................................................

     (określenie pracowni psychologicznej*))

ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE NR ...

W wyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na podstawie art. 82 ust. 2 pkt 1/ pkt 2**) ustawy z dnia 5 stycznia

2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2014 r. poz. 600)

u Pana/Pani**)  .............................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość

..................................................................................................................................................................................................... zamieszkałego(-ej)  .....................................................................................................................................................................

(miejscowość, ulica, nr domu i lokalu)

stwierdzam brak/istnienie**) przeciwwskazań psychologicznych do wykonywania czynności instruktora/egzaminatora/ instruktora techniki jazdy.

Termin następnego badania psychologicznego zgodnie z art. 34 ust. 5 pkt 1/ pkt 2**) ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami  ............................................................................................................................................................

 .....................................................

....................................................................................

                  (data wystawienia)

(informacje o uprawnionym psychologu oraz jego podpis***))

1. Osoba badana lub podmiot kierujący na badanie psychologiczne, którzy nie zgadzają się z treścią orzeczenia psychologicznego, mogą – w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia psychologicznego – za pośrednictwem uprawnionego psychologa, który je wydał, wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania psychologicznego do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby badanej.**) 2. Orzeczenie psychologiczne wydane po przeprowadzeniu ponownego badania psychologicznego jest ostateczne.**)

Objaśnienia:

*)          Należy podać następujące dane:

  nazwa i adres pracowni psychologicznej,

  numer wpisu do rejestru przedsiębiorców prowadzących pracownię psychologiczną, o którym mowa w art. 83 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami, albo do ewidencji jednostek, o której mowa w art. 86 ust. 4 tej ustawy, oraz oznaczenie podmiotu prowadzącego odpowiednio rejestr albo ewidencję,  – numer identyfikacji podatkowej (NIP) przedsiębiorcy – jeżeli taki posiada.

**)       Niepotrzebne skreślić.

***)     Należy podać:

  imię i nazwisko uprawnionego psychologa,

  numer wpisu do ewidencji uprawnionych psychologów oraz oznaczenie podmiotu prowadzącego ewidencję.

4

WZÓR

 ..............................................................

     (określenie pracowni psychologicznej*))

ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE

W wyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na podstawie art. 39k ust. 1/art. 39m**) ustawy z dnia 6 września

2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2013 r. poz. 1414, z późn. zm.)

u Pana/Pani**)  ............................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość

..................................................................................................................................................................................................... zamieszkałego(-ej)  .....................................................................................................................................................................

(miejscowość, ulica, nr domu i lokalu)

stwierdzam brak/istnienie**) przeciwwskazań psychologicznych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy.

Termin następnego badania psychologicznego zgodnie z art. 39k ust. 3 pkt 1/pkt 2**) ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym  ............................................................................................................................................................

 .....................................................

....................................................................................

                  (data wystawienia)

(informacje o uprawnionym psychologu oraz jego podpis***))

1. Osoba badana lub podmiot kierujący na badanie psychologiczne, którzy nie zgadzają się z treścią orzeczenia psychologicznego, mogą – w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia psychologicznego – za pośrednictwem uprawnionego psychologa, który je wydał, wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania psychologicznego do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby badanej.**) 2. Orzeczenie psychologiczne wydane po przeprowadzeniu ponownego badania psychologicznego jest ostateczne.**)

Objaśnienia:

*)          Należy podać następujące dane:

  nazwa i adres pracowni psychologicznej,

  numer wpisu do rejestru przedsiębiorców prowadzących pracownię psychologiczną, o którym mowa w art. 83 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami, albo do ewidencji jednostek, o której mowa w art. 86 ust. 4 tej ustawy, oraz oznaczenie podmiotu prowadzącego odpowiednio rejestr albo ewidencję,  – numer identyfikacji podatkowej (NIP) przedsiębiorcy – jeżeli taki posiada.

**)       Niepotrzebne skreślić.

***)     Należy podać:

  imię i nazwisko uprawnionego psychologa,

  numer wpisu do ewidencji uprawnionych psychologów oraz oznaczenie podmiotu prowadzącego ewidencję.

5

METODykA PRZEPROWADZANIA BADAń PSyChOLOgICZNyCh

I.           Standardy przeprowadzania badań psychologicznych.

1.          Uprawniony psycholog stosuje w badaniach:

1)          procedury diagnostyczne zróżnicowane ze względu na rodzaj i cel badania;

2)          metody i narzędzia diagnostyczne weryfikujące cechy i zdolności istotne dla osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami, kierowców, osób wykonujących pracę na stanowisku kierowcy, instruktora, egzaminatora oraz instruktora techniki jazdy;

3)          testy i urządzenia diagnostyczne, spełniające warunki standaryzacji, obiektywizmu, normalizacji, rzetelności i trafności, w tym w miarę możliwości posiadające udowodnioną trafność diagnostyczną w badaniach psychologicznych kierowców;

4)          procedury prowadzenia i interpretacji wyników badań, które są wskazane w podręcznikach do testów i urządzeń.

2.          Ocena sposobu psychologicznego funkcjonowania badanego, będąca podstawą wydania orzeczenia psycho- logicznego, musi być rzetelna, kompetentna i obiektywna. Jeżeli występują okoliczności, które uniemożliwiają taką ocenę, psycholog odmawia prowadzenia badania.

3.          W przypadku wątpliwości diagnostyczno-orzeczniczych uprawniony psycholog weryfikuje wyniki badań.

4.          Uprawniony psycholog stosuje się do standardów etycznych, w tym do zasady bezstronności i należytej staranności prowadzonej diagnozy.

5.          Uprawniony psycholog przekazuje dla badanego informacje o wynikach badania i zalecenia w sposób dla niego zrozumiały.

II.         Zakres metod i urządzeń badawczych.

1.          Uprawniony psycholog dysponuje metodami i urządzeniami badawczymi pozwalającymi ocenić i zweryfikować zmienne mające znaczenie dla celu badania.

2.          W zakresie sprawności intelektualnej i procesów poznawczych uprawniony psycholog dobiera narzędzia i techniki diagnostyczne pozwalające ustalić sprawność spostrzegania, uwagi, rozumienia sytuacji oraz antycypacji.

3.          W zakresie oceny osobowości uprawniony psycholog dobiera narzędzia i techniki diagnostyczne pozwalające ustalić dojrzałość społeczną (rozumienie norm, samokontrola, przystosowanie) oraz dojrzałość emocjonalną (radzenie sobie w sytuacjach trudnych, zrównoważenie emocjonalne i jego wpływ na ryzyko dezorganizacji zachowania).

4.          W zakresie oceny sprawności psychomotorycznej uprawniony psycholog dobiera testy i urządzenia badawcze pozwalające ustalić szybkość i adekwatność reakcji oraz koordynację wzrokowo-ruchową.

5.          Uprawniony psycholog, jeżeli wymaga tego realizacja celu badania, dokonuje diagnozy:

1)          cech osobowości mających wpływ na powstrzymanie się od prowadzenia pojazdu pod wpływem alkoholu lub środka działającego podobnie do alkoholu;

2)          zaburzeń emocjonalnych pourazowych;

3)          deficytów poznawczych;

4)          szczególnych predyspozycji wskazanych dla instruktorów, egzaminatorów, kierowców pojazdów uprzywilejowanych i osób wykonujących zawód kierowcy.


Załącznik nr 6

WZÓR

Nr w rejestrze osób badanych

.......................................................................

(określenie pracowni psychologicznej*))

KARTA BADANIA PSYCHOLOGICZNEGO

OSOBA BADANA

 

Imię i nazwisko:

 

Nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość ......................................

..................................................................................................................

Wiek:

Płeć:**)

k/M

Adres miejsca zamieszkania:

Wykształcenie:

 

Data badania:

Data poprzedniego badania:

 

Posiadane kategorie prawa jazdy:

Podmiot wydający prawo jazdy:

 

Cel badania:

 

Podmiot kierujący na badanie, jeżeli dotyczy:

 

WYNIK BADANIA PSYCHOLOGICZNEGO

Treść orzeczenia:

Uzasadnienie treści orzeczenia:

Podpis uprawnionego psychologa***):

Potwierdzam odbiór orzeczenia psychologicznego (data i podpis osoby badanej):

Orzeczenie/kopię orzeczenia wysłano, jeżeli dotyczy

dnia ..................................................................................... do ........................................................................................

PRZEBIEG BADANIA

1.    DANE Z WYWIADU BEZPOŚREDNIEGO I OBSERWACJI OSOBY BADANEJ

2.    OCENA I OPIS OSOBY BADANEJ POD WZGLĘDEM SPRAWNOŚCI INTELEKTUALNEJ I PROCESÓW POZNAWCZYCH

Nazwa testu i wyniki

 

3.    OCENA I OPIS OSOBY BADANEJ POD WZGLĘDEM OSOBOWOŚCI, Z UWZGLĘDNIENIEM FUNKCJONOWANIA W TRUDNYCH SYTUACJACH, A TAKŻE DOJRZAŁOŚCI SPOŁECZNEJ

Nazwa testu i wyniki

 

4.    SPRAWNOŚĆ PSYCHOMOTORYCZNA

Nazwa testu i wyniki

 

5.    WNIOSKI

 ......................................................                                                                                           ..........................................................................

                (data badania psychologicznego)            (informacje o uprawnionym psychologu                                oraz jego podpis***))

*)          Należy podać następujące dane:

  nazwa i adres pracowni psychologicznej,

  numer wpisu do rejestru przedsiębiorców prowadzących pracownię psychologiczną, o którym mowa w art. 83 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami, albo do ewidencji jednostek, o której mowa w art. 86 ust. 4 tej ustawy, oraz oznaczenie podmiotu prowadzącego odpowiednio rejestr albo ewidencję,  – numer identyfikacji podatkowej (NIP) przedsiębiorcy – jeżeli taki posiada.

**)       Niepotrzebne skreślić.

***)     Należy podać:

  imię i nazwisko uprawnionego psychologa,

  numer wpisu do ewidencji uprawnionych psychologów oraz oznaczenie podmiotu prowadzącego ewidencję.

Załącznik nr 7

WZÓR

...............................................................

(pieczątka urzędu marszałkowskiego)

ZAŚWIADCZENIE O WPISIE DO EWIDENCJI UPRAWNIONYCH PSYCHOLOGÓW

Na podstawie art. 87 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2014 r. poz. 600) stwierdza się, że:

Pan/Pani*)  ..................................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość

..................................................................................................................................................................................................... zamieszkały(-ła) ..........................................................................................................................................................................

(miejscowość, ulica, nr domu i nr lokalu)

został(a) wpisany(-na) pod numerem ...................................................................... do ewidencji psychologów uprawnionych do badań psychologicznych w zakresie psychologii transportu.

 ................................................................

........................................................................

                       (miejscowość, data)

(podpis i pieczęć marszałka województwa)

Objaśnienia:

*)     Niepotrzebne skreślić.

Załącznik nr 8

WZÓR

...............................................................

(pieczątka urzędu marszałkowskiego)

ZAŚWIADCZENIE

O WPISIE DO REJESTRU PRZEDSIĘBIORCÓW PROWADZĄCYCH PRACOWNIĘ PSYCHOLOGICZNĄ

Nr wpisu do rejestru przedsiębiorców prowadzących pracownię psychologiczną .....

.......................................................................... z siedzibą w .....................................................................................................

                            (firma przedsiębiorcy)                                                                      (miejscowość, ulica, nr domu i lokalu)

numer identyfikacji podatkowej (NIP) przedsiębiorcy, jeżeli taki posiada, .................................................................. -

................................................................ - ................................................................ - ...............................................................

jest upoważniony do prowadzenia pracowni psychologicznej, o której mowa w art. 83 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 5 stycznia

2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2014 r. poz. 600), z siedzibą w  ..............................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

 ................................................................

........................................................................

                       (miejscowość, data)

(podpis i pieczęć marszałka województwa)

 



[1] ) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej – zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 248, poz. 1495 i Nr 284, poz. 1672).

[2] ) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 1 kwietnia 2005 r. w sprawie badań psycho- logicznych kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami oraz wykonujących pracę na stanowisku kierowcy (Dz. U. Nr 69, poz. 622 oraz z 2007 r. Nr 178, poz. 1264), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 137 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2014 r. poz. 600).